A las aseguradoras no les gusta pagar siniestros

Vaya por delante que la visión que me propongo dar del área de siniestros en las aseguradoras no es buena, y que no puede ser aplicada indiscriminadamente a todas las aseguradoras e intervinientes en su resolución. Éstos, que los hay en gran número, no deben verse representados en este post y les pido que  ayuden con su buen trabajo y sus propuestas a cambiar las cosas en el mercado y la percepción de los clientes. Sus aportaciones, en forma de recomendaciones de mejora serán bienvenidas.

El mercado de seguros no goza de buena reputación entre aquellos que son sus consumidores únicos: los clientes.

La base fundamental de esta mala reputación, se debe a que los clientes piensan mayoritariamente que el mercado asegurador con ocasión de un siniestro hará cuanto esté en su mano para no pagar.

¿Quién puede ayudarnos?

Los mediadores profesionales, que defendemos o deberíamos defender siempre los intereses de nuestros clientes, somos en muchas ocasiones el azote de los aseguradores en defensa de los derechos de los asegurados, aportando conocimiento experto y argumentos con que defender sus intereses frente a las compañías.

Cualquier mediador con un mínimo de experiencia sabe que esta imagen que una gran parte del público tiene del mercado responde a la realidad, y que raro es el cliente que no tiene varios ejemplos que poner de rechazo de siniestros que creían tener cubiertos.

Sin perjuicio de que muchos clientes tienen un conocimiento mejorable de lo que en realidad tienen protegido con el seguro, lo que hunde sus razones en un mar de ineficiencias de todos, debemos decir que en muchas ocasiones los aseguradores muestran gran preparación y capacidad no para soportar siniestros sino para rechazarlos. Para ello disponen de diversos procedimientos, alguno de los cuales me gustaría comentar hoy aquí.

Armas disuasorias

El contrato. Este es el arma fundamental de que se dota el mercado de seguros. Por lo general suelen ser infumables, escritos de modo que no se entiendan por aquellos a quienes van dirigidos. Largos, complejos, llenos de toda suerte de caminos interpretativos, cuya misión fundamental más bien parece proteger los intereses del asegurador a la hora de argumentar: «no; no está cubierto»

Daré Algunos ejemplos:

Seguro de comunidad: no, esa gotera no está cubierta porque la lluvia ese día no supero los x metros cúbicos por hora. O no esa filtración es por un error constructivo o por falta de mantenimiento. Y en ambos casos no está cubierto.

Seguro de hogar: no, ese siniestro no está cubierto porque la gotera se produjo como consecuencia de una falta de mantenimiento del desagüe de la ducha.

Seguro de asistencia. No, no está cubierta la asistencia porque Vd. no está tirado con su coche a más de 20 km de su domicilio.

Seguro de viajes. No, este siniestro de repatriación por haberse ahogado en las Bahamas no está cubierto porque sucedió durante la práctica de submarinismo que  está excluida de la póliza.

Seguro de responsabilidad civil. No, este siniestro no está cubierto porque la actividad que causó el siniestro está fuera del objeto del seguro (principal causa de rechazo de siniestros de RC) .

Seguro de salud. No, esta prueba diagnostica no está cubierta porque hay una preexistencia.

Seguro de vida. No, esta invalidez por lesión cervical está excluida porque respondió en el boletín de adhesión  que hace 20 años que se hizo un esguince cervical.

Seguro de accidentes. No, esta muerte por infarto no la cubrimos como causa accidental.

Seguro de defensa legal. No, esta reclamación de su vecino por esto o aquello está excluida de nuestro contrato.

Seguro de equipos electrónicos. Si se lo cubrimos pero como el valor real del equipo es casi cero y Vd. tiene una franquicia, no le vamos a indemnizar.

Y un largo etcétera.

Los tramitadores. Son por lo general personas formadas en la no aceptación de la cobertura del hecho constitutivo de siniestro. Personas agobiadas de trabajo, sobre las que recae la parte más fea de la actividad de seguros; fea porque está concebida fundamentalmente para rechazar cobertura en lugar de para proporcionar ayuda, soporte, indemnización y servicio, que es para lo que el cliente pensaba que servía su póliza cuando la contrató. En mi experiencia muchos de ellos son un hacha buscándole tres pies al gato para no pagar.

Los peritos. Son los instrumentos de que se sirve el mercado asegurador para apoyar los deseos de las aseguradoras de cubrir lo menos posible. Por lo general son autónomos mal pagados y a los que se les resta independencia de criterio porque están al dictado del asegurador.

Los clientes que cometen fraude. Responsables de la excusa moral que el mercado de seguros ha utilizado como coartada para dotarse de los instrumentos de no pagar anteriores.

Las instancias de reclamación. Una risa si se mira con realismo. Constituyen como tantas cosas en nuestro país, una buena forma de perder el tiempo de los que osan instarlas. Al final del proceso de reclamación siempre está la Dirección General de Seguros que goza de ninguna fuerza vinculante respecto de sus decisiones, que ni siquiera son arbritales.

La justicia. Un instrumento que rara vez un cliente al que se ha rechazado su siniestro se atreve a utilizar por pereza, por ahorro de tiempo, por ahorro de dinero, por desconfianza en el resultado.

El tiempo. Muy frecuentemente el tiempo que se toman los que intervienen en la vida del siniestro es relajado y pretendidamente poco diligente, pues no se tiene prisa en atender el siniestro cuando lo que se persigue es no pagar.

Le traiciona el subsconciente

Se me ha ocurrido escribir este post al leer el correo que un Tamitador de siniestros nos ha enviado hoy. Sin perjuicio de que por el asunto concreto el Tramitador en este caso tiene razón, refleja muy bien la paradoja de que las aseguradoras despliegan más habilidades en rechazar que en indemnizar los siniestros. Un párrafo extractado de la respuesta del asegurador es el siguiente:

«Sin perjuicio de todo ello, con los hechos que se nos han comunicado y con carácter cautelar, les ponemos de manifiesto que podrían ser de aplicación las exclusiones: 7.1 relativa a Actos intencionados; 7.3 relativa a Daños personales y materiales; 7.5 relativa a Responsabilidad Civil Profesional.

No obstante, quedaremos a la espera de tener más información y detalles de los hechos, para ver si pueden ser de aplicación éstas u otras exclusiones de la presente Póliza.»

Observe el lector que el Tramitador toma como único objetivo y posibilidad obtener más información para rechazar el siniestro. En su mensaje no cabe esperanza alguna de interpretar nada en la información o el contrato que pueda derivar en la cobertura del siniestro. La última frase es toda una declaración de intenciones de lo que piensa el subconsciente y el consciente de este Tramitador. No pagar.

¿Qué se podría hacer para cambiar este statu quo?

El contrato. El contrato debería ser un instrumento de garantía para el asegurado.

– Deberían de ser breves, inteligibles, sin remisiones a abstrusos articulados de condicionados generales, especiales o la ley de contrato de seguro.

– habrían de ser uno sólo: nada de condiciones generales, especiales y particulares, como tienen muchos contratos. Algunos como los de hogar pueden incluir decenas de coberturas que en realidad no se están contratando, y que están en en el condicionado general porque sirve a cualquier clase de selección de cobertura que el cliente haya hecho.

– deberían ser como los todo riesgo. Se cubre todo menos lo que explícitamente se diga que no se cubre. De este tipo lamentablemente hay muy pocos contratos.

– con interpretación favorable para el asegurado. Es decir ante dudas de interpretación o controversias, debieran dar siempre la razón al asegurado.

Los tramitadores. Deberían de ser:

– profesionales bien pagados

– los mejores de cada casa; y no los que no se desea que tengan futuro profesional.

– preparados para ayudar al cliente, haciendo realidad el slogan que muchos directores generales utilizan como una frase hecha en sus planes estratégicos, pero en la que no creen.

Los peritos. Deberían ser:

– profesionales independientes del asegurador.

– con decisiones vinculantes para el Tramitador.

– bien pagados, y no a precio de saldo como sucede hoy día.

– permanentemente reciclados y formados.

Las instancias de reclamación.  Éstas deberían ser:

– competentes

– vinculantes y coercitivas. Qué es eso de que la DGS dé la razón a un cliente frente a un asegurador y que su opinión no inculpe a su cumplimiento al asegurador?

– rápidas y colaboradoras con el cliente.

La justicia. Esto se escapa del objeto de este post y creo que cada cual en España tiene un idea formada al respecto.

El tiempo. Qué decir de él? Debiera estar sancionado por ley tardar 15 días en abrir un siniestro, o tardar meses en informar de la valoración de un supuesto de controversia por parte de las instancias de reclamación.

La formación. Me parece básica porque por causa de la mala información, muchos siniestros se encallan. Quiero decir que el abridor del siniestro, y la asistencia (cuando ésta exige) y el perito y el Tramitador, son responsables del fracaso de muchos siniestros en muchas ocasiones, con un mal manejo del idioma, de sus capacidades interpretativas contractuales y de la realidad que se les presenta por delante. Según mi punto de vista, esto sucede además de por la razones ya expresadas, por causa de que se aminoran los recursos puestos a disposición de la solución de siniestros en detrimento de otras áreas que gustan más a la dirección general, al accionista y a los empleados de las aseguradoras.

Alberto Vázquez